Príznaky ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby sú dosť podobné a závisia od lokalizácie, rozsahu a aktivity zápalu. V počiatočných štádiách a miernej aktivite ochorenia bývajú prvé príznaky u pacienta málo smerodajné pre podozrenie na toto ochorenie (napr. pri ulceróznej kolitíde sa prvé príznaky ťažko odlišujú od iných infekčných črevných zápalov).
Hlavné ťažkosti, na ktoré si pacient sťažuje, sú bolesti brucha (celková alebo ohraničená, kŕčovitá alebo stála bolesť), nepravidelnosť pri vyprázdňovaní čriev - od nepravidelných riedkych stolíc s prímesou krvi alebo hlienu, až po ťažké hnačky, časté nutkanie na stolicu a pocit nedostatočného vypráznenia po odchode stolice. Ďalšie celkové príznaky sprevádzajú zvyčajne ťažšie formy ochorenia, alebo pokiaľ zápal postihuje rozsiahle oblasti. Sú to : celková únava, malátnosť, horúčka, chudokrovnosť, úbytok na hmotnosti. Niektoré príznaky môžu byť spôsobené aj mimočrevnými komplikáciami ochorení. Medzi mimočrevné prejavy - najmä pri Crohnovej chorobe patrí artritída, kožné a očné kombinácie, ako aj ochorenia žlčových ciest.
PROBLÉMY V KAŽDODENNOM ŽIVOTE
Potom, ako sme prebrali príčiny ochorenia, jeho diagnostiku, sledovanie a liečbu, dovoľte nám obrátiť sa k problémom, s ktorými sa pravdepodobne stretnete v každodennom živote.
Jednou z najdôležitejších otázok, ktoré budete klásť Vášmu lekárovi, bude ďalší vývoj ochorenia a problémy, ktoré sa môžu objaviť v budúcnosti. Prognózu ochorenia - ako sa to odborne nazýva - sa pri chronickom zápalovom ochorení čriev veľmi ťažko presne určuje. V individuálnom prípade nebude možné vysloviť definitívny záver, pokiaľ sa priebeh ochorenia nebude sledovať niekoľko rokov. Crohnova choroba i ulcerózna kolitída sú chronické ochorenia, s ktorými budete musieť žiť dlhý čas. Pri obidvoch ochoreniach sa zvyknú striedať akútne fázy vzplanutia, keď je choroba veľmi aktívna, s obdobiami kľudu (remisie). Ak sa s liečbou začalo vo včasnom štádiu, zápalová aktivita sa dá zvyčajne udržiavať pod kontrolou a dosiahne sa ústup ochorenia. Komplikácie sú pravdepodobnejšie vtedy, keď zápalový proces ďalej pokračuje, pretože môže postupne zmeniť štruktúru čreva. Z tohto dôvodu sú potrebné pravidelné kontroly. Aby sa znížilo riziko komplikácií, musí byť fáza vzplanutia ochorenia diagnostikovaná čo najskôr. Akútne vzplanutia a komplikácie ochorenia, pochopiteľne, ovplyvnia Vaše každodenné aktivity a zabránia Vám naplno sa tešiť zo života. Preto sa zvyčajne oplatí vyrovnať sa radšej s prípadnými miernymi nežiadúcimi účinkami, ktoré môžu sprevádzať dlhodobé užívanie liekov.
Autori: Prof.Dr.J. Scholmerich, Dr. P. Hoppe-Seyler, Prof. Dr. Martin Lausen
PREČO ZÁPAL POSTIHUJE AJ INÉ ORGÁNY?
Skutočnosť, prečo zápalový proces postihuje aj iné orgány, ako sú kĺby, koža alebo oči ostáva nateraz nevysvetlená. Príčinou môže byť nadmerná reakcia imunitného systému voči infekcii alebo autoimunitná reakcia namierená proti vlastným tkanivám organizmu. Zatiaľ však neexistuje definitívny dôkaz na potvrdenie týchto predpokladov.
Pôvod komplikácií chronického zápalového ochorenia čriev sa dá vysvetliť oveľa jednoduchšie. Šeroslepota, nedoslýchavosť, nechutenstvo, náchylnosť na infekcie, vypadávanie vlasov, neplodnosť (u mužov), poruchy rastu (u detí) a určité kožné problémy sa zvyčajne vzťahujú na znížené vstrebávanie niektorých vitamínov a stopových prvkov. Anémia môže vzniknúť z nedostatku železa alebo zo strát krvi črevom. Znížené vstrebávanie žlčových kyselín podporuje vznik žlčových kameňov, kým obličkové kamene vznikajú zo zvýšeného prísunu oxalátov spojeného so zvýšenou stratou tekutín črevom.
Závažné komplikácie chronického zápalového ochorenia čriev, ako sú akútna črevná distenzia (rozšírenie hrubého čreva - toxické megakolon) alebo prederavenie (perforácia) čreva, sa veľmi zriedkavo vyskytujú pri obidvoch ochoreniach. Ich výsledkom je zápal pobrušnice (peritonitída) a upchatie (obštrukcia) alebo ochrnutie (paralýza) črieva (ileus). Sú to stavy, ktoré ohrozujú život a musia sa okamžite riešiť v nemocnici. Zvyčajne je potrebná urgentné operácia. Závažné krvácanie čriev je častejšie pri ulceróznej kolitíde. Zúženie čreva (stenóza), spôsobené zápalom alebo zjazvením a vznik fistúl medzi črevnými kľučkami a ďalšími orgánmi, sú častejšie pri Crohnovej chorobe. Tieto komplikácie vyžadujú liečbu u príslušného špecialistu (chirurg a internista).
Mimočrevné komplikácie chronického zápalového ochorenia čriev spôsobené poškodenou funkciou čreva
Autori: Prof.Dr.J. Scholmerich, Dr. P. Hoppe-Seyler, Prof. Dr. Martin Lausen
CROHNOVA CHOROBA U DETÍ A MLÁDEŽE
Crohnova choroba sa môže prejaviť v každom veku a postihovať ktorýkoľvek úsek zažívacieho traktu. Najčastejšie sa ochorenie prejavuje po tridsiatke a najčastejšie postihuje koncový úsek tenkého čreva a začiatočný úsek hrubého čreva. Ulcerózna kolitída, ktorá postihuje hrubé črevo, resp. koncovú časť hrubého čreva sa prejavuje v 90 % krvavými stolicami a v asi 70 % bolesťami pri vyprázdňovaní: takže je pravidelne rýchle spozorovaná a tiež diagnostikovaná. Naproti tomu Crohnova choroba sa prejavuje veľmi rozdielnymi, častokrát nešpecifickými symptómami, ktoré sa nie hneď pripisujú zažívaciemu traktu. Ochorenie je teda často diagnostikované s významným oneskorením. Keďže Crohnova choroba bola u detí ešte pred 25 rokmi zriedkavo pozorovaná, a aj dnes je často nesprávne vnímaná ako ochorenie dospelých, u detí a mládeže sa spomína len občas. Je skoro pravidlom, že sa diagnóza stanoví až mnoho mesiacov po spozorovaní povšimnutiahodných symptómov. Vedomosť, že existuje možnosť tohto ochorenia u detí a poznanie klinického obrazu a jednoduchých vstupných vyšetrení sa musí vyžadovať od každého lekára, prichádzajúceho do kontaktu s deťmi a mládežou. Crohnova choroba dospelých a detí je v základe to isté ochorenie. U dojčiat je raritou, v predškolskom veku zriedkavosť, ale od ôsmeho až desiateho roku života počet chorých výrazne narastá. Kontinuálne na to nadväzuje známy vzostup u mladých dospelých. Existuje niekoľko dôležitých rozdielov v príznakoch, priebehu a spôsobe liečby, ktoré sú závislé od veku, v ktorom sa ochorenie prvýkrát prejavilo.
V nasledujúcom texte ponúkame komentár ku klinickému obrazu, diagnostike a liečbe Crohnovej choroby u detí a mladistvých, ktorý vychádza z vlastných poznatkov s približne sto pacientami, ktorí sú už vyše 10 rokov v našej starostlivosti. Dôležité výsledky, zvlášť číselné údaje, pochádzajú z Crohnovej štúdie Spoločnosti pre pediatrickú gastroenterológiu a výživu v Rakúsku s vyše 500 pacientami.
Symptómy v čase diagnózy: (anamnéza)
- 84% bolesti brucha
- 80% úbytok hmotnosti, resp. nepriberanie
- 79% hnačky
- 75% únava, znížená aktivita
- 57% strata chuti do jedla
- 44% zvýšená teplota, horúčka
- 36% krvácanie (väčšinou ľahké)
- 35% oneskorenie rastu
- 25% zvracanie
Bolesti brucha, nepriberanie alebo úbytok hmotnosti a abnormálne, hnačkovité stolice sú najčastejšími symptómami, ktoré udávajú pacienti alebo ich rodičia. Vyskytujú sa asi u 4 z 5 detí s Crohnovou chorobou. Ďalšie často popisované príznaky sú únava, resp. znížená telesná aktivita, strata chuti do jedla, zvýšená teplota, krvácanie z gastrointestinálneho traktu (viditeľné často aj voľným okom), oneskorenie rastu a zvracanie. Keď sú v popredí len bolesti brucha, musí sa pátrať aj po ďalších príznakoch. Založenie a dopĺňanie výškovej a hmotnostnej krivky by malo byť pre každého pediatra samozrejmosťou.
Zvlášť kombinácia viacerých citovaných nešpecifických chorobných príznakov môže včas poukazovať na Crohnovu chorobu. Približne polovica detí s Crohnovou chorobou má v období stanovenia diagnózy hmotnosť pod hranicou normálnej hmotnosti. Nezriedka je zníženie hmotnosti mladými ľuďmi, vzhľadom na nároky na postavu, vítané a aj okolím nebýva vnímané ako príznak ochorenia. To, že šestina sledovaných býva pod hranicou normálnej hmotnosti, poukazuje na významný poznatok, že interval medzi prvými symptómami a diagnózou je častokrát príliš dlhý. S pribúdajúcou aktivitou ochorenia sa stávajú významnými (sekundárne) psychické zmeny: Anorexia nervosa je často chybnou diagnózou. Hrubo zjednodušene možno zostaviť nasledujúcu formulu:
Anorexia nervosa + pokles červených krviniek = Morbus Crohn
Často je už na prvý pohľad nápadná výrazná bledosť postihnutého. Vysoké percento zmien v análnej oblasti poukazuje na dôležitosť vyšetrovania tejto lokality. Análne fisúry v rámci Crohnovej choroby nie sú spravidla bolestivé, preto treba aj bez upozornenia zo strany pacienta tieto zmeny cielene hľadať. Mnohí z našich pacientov ich mali veľa rokov pred stanovením diagnózy „neustupujúce análne fisúry“ alebo „chronické fistuly po incízii abscesu“. Mnohokrát sa stalo, že u pacienta s erythema nodosum po vyšetrení análnej oblasti boli ihneď vyslovené podozrenie na zápalové ochorenie čreva. Zvlášť pri rýchlom vývoji symptomatiky je dôležitá diferenciálna diagnostika tlakových bolestí v pravom podbrušku, imitujúca oveľa častejšiu apendicitídu. Apendektómia („operácia slepého čreva“) pre „subakútny“ alebo chronický zápal je tým zákrokom, ktorý najčastejšie prispieva k oneskoreniu diagnostikovania Crohnovej choroby.
Naopak, tlakové bolesti a rezidencia v pravom podbrušku - ev. kombinácia s riedkymi stolicami, ev. tiež s erythema nodosum – nemusí bezpodmienečne znamenať Crohnovu chorobu. Vždy môžu prichádzať do úvahy aj infekčné príčiny, resp. musia byť vylúčené. Laboratórne vyšetrenia zodpovedajú tým, ktoré sa používajú u dospelých. Z anamnézy, kliniky a laboratórnych vyšetrení buď zistí, že možnosť zápalového ochorenia čreva je tak nepravdepodobná, že ďalšie invazívne vyšetrenia je možné vypustiť alebo tak pravdepodobná, že je indikované vyšetrenie celého gastrointestinálneho traktu od úst až po konečník. To znamená vonkajšiu inšpekciu ústnej dutiny i análnej oblasti, endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a duodena s odberom bioptických vzoriek, roentgenologické sledovanie tenkého čreva dvojitým kontrastom, taktiež endoskopické vyšetrenie celého hrubého čreva, podľa možnosti aj terminálneho ilea, opäť s odberom bioptických vzoriek. Rutinne sa u nás počas jedného dňa vykonávajú obe endoskopie v plnej narkóze a nasledujúci deň zasa RTG vyšetrenie tenkého čreva dvojitým kontrastom.
Aj keď sa pacient cíti dobre, sú pravidelné ambulantné kontroly nevyhnutné. Veľakrát sa podarí prostredníctvom laboratórnych vyšetrení zachytiť recidívu ochorenia ešte skôr, ako na ňu upozornia subjektívne ťažkosti.
Chirurgická terapia sa volí vždy až po využití všetkých iných terapeutických možností. Tak môže byť na jednej strane aj stenóza spôsobená primárnym zápalom úspešne riešená medikamentózne, na druhej strane môže byť veľké zaostávanie rastu, ktoré sa prejaví aj napriek zodpovedajúcej liečbe operačnou indikáciou.
Pri všetkých terapeutických rozhodnutiach u detí je potrebné mať na pamäti nielen nasledujúce týždne a mesiace, ale predovšetkým „nasledujúcich 70 rokov“. Deti, pravidelne sledované lekárom rastú väčšinou normálne, ak sa začne s liečbou ešte pred začatím puberty, môžu byť poruchy rastu úplne eliminované. Preto je potrebné ešte raz zdôrazniť dôležitosť včasnej diagnózy. MC je na jednej strane dosť častou chorobou na to, aby lekári museli mať o nej dostatok vedomostí, na druhej strane je však dosť zriedkavá na to, aby mali aj dostatok skúseností s jej liečením. Zasadzujeme sa za to, aby pri podozrení na toto ochorenie bola jej diagnostika sústredená v niekoľkých pediatrických centrách a jej následné liečenie vedené v úzkej spolupráci s týmito centrami. Diagnóza MC stavia pacientov a ich blízkych pred riešenia rôznych problémov. Predpokladom na ich zvládnutie je prijať chorobu ako fakt a zmieriť sa s ňou. Potom bude možné úspešne zvládnuť aj prípadné náhle zhoršenie zdravotného stavu. Všetky diagnostické i terapeutické opatrenia musia slúžiť jednému cieľu – zabezpečiť pacientovi primeranú kvalitu života.
Univ. Prof. Dr. Gerhard Granditsch
